HMO, PPO？ 美國的健保真難懂！（下）

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其實寫到這裡連我都有點暈了，雖然 LVCHEN 解釋美國健康保險的方式可能與大部分的人不太一樣，但我希望透過這樣的整理方式，可以讓對美國健保一竅不通的朋友有跟我不相上下的常識。

好了，現在讓我重新回答第一個問題， HMO 是什麼？

HMO（health maintenance organization）必須要先在 HMO 的醫療網內選好一個家庭醫師（PCP, Primary care physician），除了急診外，無論大病小病只要是看病都必須找他才行，專科醫師的門診必須靠家庭醫師轉診與保險公司的同意，以上任何一點沒有做到請自掏腰包，此外除了少少的共付額（copay），所有的醫療服務完全免費，退款申請等文書作業全部都會由你的家庭醫師替你搞定。

所以這也回答了另一個問題，只要當保險公司要求你必須選擇一個固定的網內家庭醫師，且符合上述段落所說的狀況，那你的保險方案就是 HMO，反之則是其他種類的保險方案。

至於 HMO 的保費據我所知大約是每個會員每月 $300 多一點，一年大約近 $4000，當然你也可以想成每天 $10，這樣好像會覺得沒那麼貴了

圖片來源：Don’t Fall Down by Leftside Annie. 這是一篇蠻有趣的文章，內容大概在說一個作者如何鍥而不捨的跟保險公司抗爭，以取得應有的醫療服務的故事。

所以我對於 HMO 的整體心得就是，當你的身體狀況來到中年，工作繁忙不易打理健康，對於時常需要維修的身體，HMO 或許不失為一種經濟可靠的保險方案。

常常會看到聽到一些醫師或是媒體不斷的對群眾洗腦，批評 HMO 是很爛很爛的健保計畫云云，其實這多半是一種單方面的反置入性行銷，我當然也聽過好些悲慘的故事，但說到底個案就是個案，當做借鏡提醒自己可能會發生的問題還可以，以偏概全就不是正確的心態了。

想當然 HMO 絕對是有缺點，但我們更不能忽略它的優點，知己知彼才能百戰百勝，建議大家看完這系列的文章後，再回去看我前幾天寫的「HMO 的醫師不想讓你知道的事」，既然這些醫師不想說的 LVHCEN 都告訴你了，那還有什麼好怕的呢！

接著就讓我們來看看什麼是 PPO？

PPO（preferred provider organization）是非常具有彈性的保險計畫，不但可以找到保費極低廉的個人方案，可選擇的種類也多，而且想看什麼醫生就看什麼醫生，醫療網內網外也隨便你選，當然選網內的醫療服務折扣多、抵減額上限低，網外的醫療服務則折扣少，抵減額上限也高，有時可能還得先付錢再自己處理保險公司的退款。

以上，PPO 優點就差不多說完了。

至於 PPO 的缺點顯而易見，因為 freedom is not free.

要得到這麼高的自由度，可想而知看病需要付出的代價通常不小，何況 PPO 的醫療服務是由提供者，也就是醫師所屬的醫療機構所主導的，保險公司可以議價的空間有限，換句話說，只要你同意使用醫療服務，大部分的費用都會從你的荷包支出，保險公司頂多利用醫療網內的資源，替身為會員的你爭取到一些優惠。

但有一點還好的是，只要參加了保險計畫，醫院就不會無止境的把你掏空，只要你達到年度該計畫的抵減額上限（Deductible limit），你的醫療服務帳單就可以來個 80% – 90% OFF ，而若是達到自負額的上限（out-of-pocket maximum），剩下的醫療費用保險公司就必須負責全部幫你買單了

相對低廉的保費背後其實也是有些限制的，即使剛開始保費非常低廉，但如果你使用醫療服務太多次，保險公司可能會幫你『升級』，例如 Anthem 就有最高級別的『Level 4』，被升級可別太得意，這表示你被列為保險公司的年度危險人物，下個年度的保費多半要漲價，或是要求你使用更高抵減額 (high deductible) 的方案，如果沒有可以收留你的計畫，保險公司甚至可能拒保。

至於有一些網站提到 POS（Point of Service），通常都它形容成是一種 （PPO + HMO）的保險計畫，這麼說也算沒錯，但在 POS 下如果要得到最大的 benefit，你仍然需要選擇一個家庭醫師，然後也是大病小病去找他，要不然它就變成一種比較貴的 PPO了。

好了，終於來到最後一個問題 -- HMO 跟 PPO 我該怎麼選擇呢？

咦，我一開始不就回答過這個問題了嗎！

 

後話：

請注意這一系列的文章並沒有教你怎麼買保險才是最正確的，尤其是各州的法律規定差異頗大，LVCHEN 也沒辦法告訴你那家賣的哪個保險最好，但你可以從這些 LVCHEN 替你精心整理過的資料中，獲得在美國買健保應該注意的知識，有能力挑選出真正符合你需要的健康保險。

在連續寫了多篇跟美國健康保險相關的文章之後，我發現其實還是沒有辦法徹底的交代清楚複雜的美國健保制度，很多特殊的部分例如 HSA、HIPAA、Cobra 、Medicare、Medicaid 等等的一大堆都沒機會提到，甚至還有歐巴馬狂推猛送的 Affordable Care Act，真是亂上加亂亂更亂，有時我真的會想，就算台灣的健保制度也有不小的問題，但身為台灣人的我還多了一個回國治療的選擇，想想還是有些幸福的。